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JUNTA DE ANDALUCIA
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
ANEXO IV
SOLICITUD PARA EL RECONOCIMIENTO DEL ABONO DEL CIEN POR CIEN DEL COMPLEMENTO POR
INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS SUPUESTOS DEL ART. 14 DE LA LEY 3/2012, DE 21 DE SEPTIEMBRE.
1
DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
Nº REGISTRO PERSONAL/DNI
PUESTO DE TRABAJO QUE DESEMPEÑA
CENTRO DE SERVICIO
FUNCIONARIO
LABORAL
I
NTERINO
2
SOLICITUD
2.1. Normativa aplicable
•
Ley 3/2012, de 21 de septiembre, de Medidas Fiscales, Administrativas, Laborales y en materia de Hacienda Pública para el reequilibrio económico-
financiero de la Junta de Andalucía.
•
Orden de 15 de enero de 2014, por la que se delegan competencias en diversos órganos de la Consejería (BOJA del 17).
•
Instrucción 2/2013, de 24 de enero, de la Dirección General de Gestión de Recursos Humanos.
2.2.
Concepto
Reconocimiento de abono del 100% del complemento por incapacidad temporal por estar incluido el personal solicitante en uno de los
supuestos recogidos en el artículo 14.1.1ª de la Ley 3/2012, de 21 de septiembre.
Por incapacidad temporal derivada de contingencia profesional (Accidente en acto de servicio, enfermedad profesional, riesgo en el embarazo y en la
lactancia natural.
Por incapacidad temporal derivada de contingencia común que ha generado hospitalización.
Por incapacidad temporal derivada de contingencia común que ha generado intervención quirúrgica.
Por incapacidad temporal ocasionada por enfermedad incluida en el anexo del Real Decreto 1148/2011, de 29 de julio .
Por incapacidad temporal en periodo de gestación.
2.3. Documentación que se debe acompañar, según proceda, a la solicitud.
Resolución del expediente de averiguación de causas que determine la contingencia profesional o Parte médico de baja por contingencia profesional.
Justificante de la estancia hospitalaria emitida por centro hospitalario.
Informe médico que reconozca la práctica de la intervención quirúrgica.
Informe médico que especifique la patología padecida.
Informe médico que acredite el embarazo.
2.4. Lugar, fecha y firma.
En a de de
Fdo.:
3
RESOLUCIÓN
Vista la petición formulada y conocida la propuesta de la asesoría médica o de la unidad técnica de prevención de riesgos laborales, esta Delegación Territorial de
Educación, Cultura y Deporte, en uso de las competencias otorgadas según la legislación vigente,
RESUELVE:
CONCEDER
NO CONCEDER lo solicitado, por las razones que en el apartado 4 (reverso) se especifican.
RECURSOS QUE PROCEDEN:
PERSONAL FUNCIONARIO/INTERINO. Contencioso administrativo de acuerdo con lo previsto en los arts. 8,14 y 46 de la Ley
reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa; sin perjuicio del recurso potestativo de reposición de conformidad con los establecido en los arts. 116 y
117 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. PERSONAL LABORAL. Reclamación previa a la vía judicial de conformidad con lo establecido en los arts. 69 de la Ley
de Procedimiento Laboral y 125 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
En a de de
EL DELEGADO O LA DELEGADA TERRITORIAL DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
Fdo.:
En cumplimiento de los dispuesto en la ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, la Consejería de Educación le informa que sus datos personales, obtenidos mediante la
cumplimentación de esta solicitud, se incorporarán para su tratamiento en un fichero automatizado con destino exclusivo para la gestión de la solicitud y los fines derivados de la misma.
DELEGACIÓN TERRITORIAL DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE DE __________________